Material Medico se Usa pero no se Tira

Queridos amigos:

Un aspecto preocupante de la actitud de priorizar lo económico antes que cualquier otra cosa es la tendencia de muchos sistemas de salud a reutilizar el material descartable.
El paciente no lo sabe y muchos profesionales dicen que no hay riesgos si se toman las debidas precauciones. Otros se preguntan si esas precauciones son suficientes o si se está sometiendo a las personas a riesgos innecesarios. Las principales objeciones son que los hospitales y sanatorios carecen de las instalaciones necesarias para hacer ese reciclado con seguridad, que la esterilización de los materiales plásticos puede ser incompleta, y que puede generar productos tóxicos (pirógenos) que afecten la salud el paciente.
Quiero compartir con ustedes un informe sobre la reutilización ilegal del material médico descartable en España. Dice que el 80 por ciento de las instituciones de salud de Madrid reutilizan el material descartable y que las privadas lo hacen con mayor frecuencia que las públicas. En Canadá el 41 por ciento de los hospitales lo hace. En Finlandia el 100 por ciento, aunque esté prohibido.
¿Qué dicen los médicos de lo que ven todos los días en su práctica profesional? Recomiendan, "en lo posible, no reesterilizar el material descartable. Esta medida se cumple parcialmente en nuestro medio, pero las normas de aprobación de los materiales estériles descartables rigen para un solo uso" (1).
Lo posible, claro, depende de consideraciones económicas y no técnicas.
Como en tantas cosas, el doble discurso es frecuente. En Argentina se insistió mucho en la prohibición de reutilizar material descartable. Durante el pico de la crisis del año 2002, se publicaron muchas denuncias en ese sentido, y se habló de la situación excepcional que lo justificaría de un modo transitorio. Algunos funcionarios debieron renunciar por haberlo permitido. Al mismo tiempo, diversas publicaciones y seminarios profesionales evaluaban lo pro y los contra de esa práctica.
Un informe técnico recuerda la existencia de la prohibición, pero señala que "la práctica del reuso en muchos centros de salud es indiscriminada, desobedeciendo lo impuesto por la misma, en la mayoría de los casos por desconocimiento" (2).
A pesar de eso, tenemos un Protocolo en el Mercosur por el cual los Estados Partes autorizan reutilizar materiales descartables en las diálisis. La resolución del Mercosur incluye este aspecto inquietante: "El dializador no podrá ser usado en más de un paciente. El control mínimo de calidad para reuso, es la determinación del volumen interno de los capilares con, por lo menos, 80% del valor inicial" (3) . Es decir, que se acepta que el material reutilizado tenga una calidad un 20 por ciento menor del material nuevo. Y estamos hablando de diálisis, es decir, un procedimiento extremadamente delicado de limpieza de la sangre del paciente.
No he podido encontrar ninguna información sobre quién controla qué se hace con el material descartable, mediante qué procedimientos lo hace y con qué periodicidad se hace ese control.
Llama la atención el contraste entre sistemas científicos cada vez más sofisticados (como el diagnóstico por imágenes) y el retorno a riesgos que parecían superados a partir de los descubrimientos de Luis Pasteur. Porque, además, la calidad de un sistema no es un promedio entre sus buenos y sus malos componentes. La calidad de un sistema es igual a la del peor de sus componentes, porque es el que puede poner en riesgo a todo lo demás.
Pero aquí vale la pena preguntarse: si vamos a reutilizar el material médico, ¿por qué seguir empleando materiales pensados para usarlos una sola vez y después tirarlos? ¿Por qué no volver a emplear un material confiable como el vidrio, que tenemos la certeza de que se puede esterilizar realmente? ¿O seguimos siendo rehenes de los fabricantes?
Y al mismo tiempo, ¿por qué seguir manteniendo esta situación en un secreto, solamente alterado por las voces de los especialistas: "está prohibido, pero sabemos que se hace con mucha frecuencia"? ¿Nos atrevemos a discutirlo abiertamente con la comunidad?
En esta entrega ustedes reciben:
El mencionado informe sobre la situación de este tema en España, realizado por el diario El Mundo, y
La obra de arte que acompaña esta entrega es "El niño enfermo", un óleo del pintor venezolano Arturo Michelena. Pintado a fines del siglo XIX, es una respuesta a las escenas desesperadas que muestran a las víctimas de las grandes epidemias de la época. Michelena presenta una situación donde la serenidad del médico ordena el caos y contiene la angustia de los familiares del niño. El encuentro de las miradas de los personajes del cuadro nos recuerda al viejo médico de familia y a la necesidad de poder confiar en nuestros sistemas de salud.
Un gran abrazo a todos.

Antonio Elio Brailovsky

El 80% de los hospitales madrileños reutiliza dispositivos desechables. Está prohibido, pero es una práctica generalizada en todo el país por motivos económicos. Centros públicos y privados reciclan sin control
Los expertos piden un consenso para regular el reciclaje pero con estrictos controles de seguridad
El juicio al anestesista Juan Maeso, por el contagio masivo del virus C de la hepatitis a 276 personas, ha revelado el potencial riesgo de contraer una infección que se corre cuando se acude a un hospital. No se trata de un hecho aislado. El pasado año se conocieron otros dos brotes, en un hospital madrileño y en un centro de Barcelona, ocasionados por el mismo patógeno, si bien el número de afectados fue muy inferior. Las investigaciones de sendos sucesos señalaron como origen del contagio la reutilización de dispositivos de un solo uso en varios pacientes consecutivos. A raíz de estos accidentes, los establecimientos afectados modificaron sus normas para garantizar que los productos desechables acabaran realmente en la basura tras una única aplicación. Parece una obviedad, pero no lo es. Un estudio realizado en más de la mitad de los hospitales de Madrid demuestra que el 80% está reciclando material desechable a pesar de que oficialmente es una actividad ilegal. Sus autores no ocultan que este hallazgo es extensible al resto de los centros del país.¿Dejaría que el médico le pinchara con la jeringuilla que ya ha utilizado con otro enfermo, aunque la hubiera desinfectado antes? Seguro, que no. Pues sepa que sondas, catéteres, trócares, dispositivos de cirugía endoscópica... y hasta 8.000 productos teóricamente de usar y tirar, son empleados una y otra vez tras pasar por el túnel de lavado del hospital. Los expertos denuncian que esta limpieza 'casera' no garantiza que sean seguros para el siguiente paciente.
Según la normativa vigente en España, si el fabricante indica que el producto es de un solo uso, éste debería tirarse a la basura después de su primera aplicación. Pero la realidad es que la mayoría de los centros nacionales los envían a sus servicios de esterilización y, tras un lavado, los ponen de nuevo en circulación. Eso sí, sin informar al paciente. La Administración conoce esta práctica, también muchos profesionales y las sociedades científicas la han denunciado en más de una ocasión, pero la actividad no cesa.«Es alarmante. Se pueden poner en riesgo la salud y la vida de los pacientes. A veces no basta con esterilizar para garantizar la seguridad del producto», alerta Vicente Domínguez, presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.La lista de artículos que se fabrican para ser usados en un único paciente y en una sola ocasión es cada día mayor. Sondas urinarias, catéteres para cirugía coronaria, trócares de traumatología, pinzas de laparoscopia, material de cirugía endoscópica... Pocas especialidades médicas se libran de ellos, aunque existen áreas críticas donde se utilizan en mayor medida: oftalmología, hemodinámica, urología, ginecología, endoscopia...El metal y el cristal, materiales fácilmente esterilizables y muy duraderos, han ido siendo sustituidos poco a poco por plásticos de diverso tipo en su elaboración. «De aproximadamente unos 400.000 artículos de tecnología médica disponibles en el mercado, 8.000 son desechables y, en teoría, no reutilizables», indica Domínguez.LOS PELIGROS.Sin embargo, el precio de algunos de estos sofisticados y modernos aparatos, ligados en muchas ocasiones al desarrollo de nuevas tecnologías como la cirugía mínimamente invasiva (endoscópica), puede rondar los 600 euros por unidad, lo que ha hecho del reciclaje una actividad generalizada en todo el mundo, y peligrosa, según denuncian los fabricantes. La Asociación Europea de la Industria de Tecnología Sanitaria (Eucomed, sus siglas en inglés) lleva años alertando de que los procesos de limpieza habituales de los hospitales no garantizan la eliminación de todos los residuos corporales (sangre, restos de tejido), ni que se desactiven todos los microorganismos (virus y bacterias). «En ocasiones, los agentes esterilizantes no cubren totalmente el producto, sobre todo en dispositivos canulados de calibre estrecho [como sondas y catéteres] y con espirales», argumenta María Aláez, directora técnica de la Federación Española de Empresas de Tecnología Médica (FENIN).
Se sabe, por ejemplo, que los sistemas de desinfección e higiene habituales no son capaces de destruir el agente causal de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (la variante humana de las 'vacas locas'). Otros patógenos que suscitan preocupación por su resistencia y agresividad son los virus de las hepatitis B y C. Australia reguló la reutilización de estos materiales a raíz de varios brotes de hepatitis C en diversos hospitales.Eucomed ha denunciado reiteradamente la situación ante las autoridades de la Unión Europea pero, de momento, la respuesta ha sido muy desigual. Mientras algunos países como España lo prohíben, al menos, en teoría, otros permiten la reutilización bajo ciertas condiciones, como que se informe de antemano al paciente de que va a ser tratado con un producto de 'segunda mano'. «Europa mira para otro lado y España se escuda en que está prohibido terminantemente reutilizar, pero la realidad es otra y la conocen», advierte José Fereres, presidente del Club Español de Esterilización (CEDEST) y jefe de Medicina Preventiva del Hospital Clínico de Madrid.Esta entidad ha realizado un estudio sobre la práctica de la reutilización de material médico desechable en 45 de los 76 hospitales madrileños. Sus conclusiones son inquietantes: «el 82,5% de los centros, tanto públicos como privados, recicla. Si esto pasa en Madrid, en otras comunidades puede ser el 100%», especula Fereres.SIN CONTROL.Aunque se sospecha, se desconoce la extensión global del problema. «El Club propuso a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios [dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo] analizar seriamente la situación a nivel estatal. El estudio costaba unos 80.000 euros. La idea era ver qué pasaba en todas las Comunidades Autónomas, cómo se estaba reciclando, qué tipo de productos, cuantificar los riesgos que podría conllevar...Nos dieron la callada por respuesta», rememora el presidente del CEDEST.¿A quién compete que se cumplan las normas? «Depende de las Comunidades Autónomas», señala la directora de FENIN. En noviembre de 2004, la Agencia Española del Medicamento hizo una llamada al orden y cursó a los hospitales una circular recordando las condiciones de uso del material desechable. La notificación se acompañaba de una imagen del logotipo que identifica a los productos sanitarios desechables: un número dos tachado.Los expertos coinciden en que el principal motivo de que persista esta actividad irregular no es la ignorancia. Reconocen que se hace a sabiendas, por motivos económicos, y que el recorte de gastos sanitarios está detrás de cada reutilización. Para muchos ésta ha sido la razón de que países como EEUU y Alemania decidieran tomar cartas en el asunto y buscaran fórmulas que permitieran volver a usar estos dispositivos, pero con garantías.CÓMO REPROCESAR.En 2002, la FDA (la agencia estadounidense del medicamento, que también regula este tipo de dispositivos) dio luz verde al reprocesamiento de los dispositivos de un solo uso. Con este fin elaboró una exhaustiva normativa en la que explica los requisitos de limpieza, desinfección, esterilización y reprocesado al que hay que someter este tipo de materiales antes de emplearlos de nuevo. «Las normas son muy rigurosas y persiguen garantizar que, tras esos tratamientos, las propiedades del producto sean iguales que las del original», subraya José Fereres.La esterilización que se practica en los hospitales está muy lejos de cumplir estos requisitos. «Los centros pueden desinfectar y esterilizar pero no reprocesar. Para esto hay que realizar pruebas de viabilidad del producto. Por ejemplo, comprobar que un catéter flexible sigue en perfectas condiciones, que conserva su integridad, que funciona bien...Se necesita una tecnología sofisticada y muy costosa», explica el presidente del CEDEST.Cuatro o cinco empresas se dedican en el mundo a reprocesar material sanitario. En España no existe ninguna, ya que se trata de una actividad es ilegal. Además de EEUU, Alemania, Australia y Canadá, ya permiten este procedimiento. Las reprocesadoras recogen el material usado en el hospital, lo lavan y someten a distintas pruebas para evaluar si reúne las condiciones necesarias y lo revenden al centro a un precio un tercio más barato del que costaría un dispositivo virgen.¿Significa esto que los productos de un solo uso sí son reciclables? El problema es que la decisión de clasificar un producto sanitario como de un solo uso queda en manos del fabricante y esta información se recoge en el obligado etiquetado del producto. Pero nadie le pide que demuestre que, efectivamente, no se puede reutilizar. «Cuando la FDA revisó la literatura científica respecto al riesgo para la salud de reciclar estos dispositivos no encontró casos significativos de infecciones, aunque sí se han demostrado accidentes puntuales que se pueden evitar con un reprocesamiento adecuado», señala José Fereres. Sin embargo, el experto tampoco descarta este peligro: «Los hospitales tenemos una tasa de infecciones de entre el 5% y 8% de la que nos es muy difícil bajar, pero desconocemos qué proporción podría ser atribuible a una mala praxis».Eucomed muestra algunos ejemplos del potencial riesgo biológico en su web, pero destaca también otros efectos adversos del reprocesado. Con ampliaciones fotográficas, exhibe el deterioro físico sufrido por algunos dispositivos reciclados y recuerda cómo ciertos procedimientos de limpieza pueden alterar la elasticidad, resistencia y dureza de los productos o, incluso, dañar los pegamentos que unen los distintos componentes. «El fabricante sólo puede garantizar un uso seguro la primera vez», subraya Aláez.Por el contrario, las empresas recicladoras presumen de que, por su calidad y diseño, algunos artículos pueden someterse al reprocesamiento hasta 16 veces. En este sentido, la Asociación Europea para el Reprocesado de Dispositivos Médicos (EAMDR, sus siglas en inglés), un 'lobby' promovido por las recicladoras, ha enviado un mensaje a la Comisión Europea, que está pendiente de revisar la directiva de 1996 que impedía la reutilización. «Podría suponer un ahorro de 45.000 euros anuales a un hospital pequeño y varios millones a uno grande», señala la EAMRD en su web. Esta organización estima que hasta un 16% de los productos de un solo uso, que representan entre el 30% y 40% de la factura sanitaria, es reciclable sin que se comprometa su seguridad. El ahorro global para Europa se calcula en 20.000 millones de euros al año. CEDEST ha evaluado lo que podría ahuchar la sanidad española si reprocesara: 500 millones de euros cada año.Los números son tan importantes, máxime en países con sistemas de salud de titularidad pública, que los propios fabricantes discuten la conveniencia de flexibilizar su postura. «Se está analizando qué es lo mejor para el paciente», reconoce María Aláez. «Antes o después llegará el reprocesamiento», tercia Fereres, quien cree, además, que obligará al sector industrial a adaptarse y a «fabricar equipos más sólidos y resistentes» para facilitar la tarea.Vicente Domínguez es también partidario de «ir hacia la regulación». No cree, sin embargo, que el impacto económico sea tan llamativo como vende el 'lobby' del reciclado: «reprocesar no es mucho más barato si hay que validar todo el procedimiento».Unos y otros coinciden es en la necesidad de poner coto a la situación actual, con una prohibición teórica que se incumple de forma rampante. «O se persigue al 82% de los hospitales españoles que reutilizan material de un solo uso o se permite reprocesar, pero de manera regulada, creando una industria con equipos e instalaciones adecuados», dice Fereres tajante.La directiva de FENIN puntualiza, sin embargo, que el reciclaje no será la panacea: «No todo es reprocesable». La FDA ha tenido que dar marcha atrás en algunos casos y retirar la autorización de reciclaje a numerosos productos tras comprobar que el procedimiento de limpieza no era satisfactorio o no garantizaba las mismas condiciones de uso que el original. En noviembre de 2004 denegó, por este motivo, el reprocesado a 1.816 artículos, el 48% de los previamente autorizados.